Официальный сайт Администрации города Змеиногорска

В Избирательную комиссию города Змеиногорск Змеиногорского района Алтайского края

от __________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

выдвинутого _________________________

(наименование избирательного объединения)/

___________________________________________________

в порядке самовыдвижения

Заявление

Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Змеиногорского городского Совета депутатов Змеиногорского района Алтайского края.

В случае избрания обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании представить в Избирательную комиссию города Змеиногорск Змеиногорского района Алтайского края копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Змеиногорского городского Совета депутатов Змеиногорского района Алтайского края, либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты Змеиногорского городского Совета депутатов Змеиногорского района Алтайского края.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения – ___ ________ ____ года, место рождения – ______________

(день) (месяц) (год)

_____________________________________________________________________________,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина РФ)

адрес места жительства – _______________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

_____________________________________________________________________________, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа – _______________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность – ___________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан – ______________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

_______________________________________________________________________________________________________

ИНН гражданство – ,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование – ________________________________________________

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий – _____________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_____________________________________________________________________________.

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

_______________________

(дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса даю согласие избирательной комиссии города Змеиногорск Змеиногорского района Алтайского края, расположенной по адресу: Алтайский край, г. Змеиногорск, ул.Ленина, 68 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

Вложения:

ЗаявлениеКандидатаДепутаты ГОРОД2015.doc

58 Kb